胰岛素集采落地 对患者影响几何?
早上七点，林青准时起床，熟练地撕开一袋酒精棉片在中指上擦了擦，又取出一个医用针头猛地在指尖扎了一针，把血滴入血糖仪的试纸上，血糖仪屏幕显示5.1，在正常范围内，他才放心准备早饭。
按照医生的要求，作为Ⅰ型糖尿病患者，林青每天餐前都要测血糖，餐后2小时再测，根据血糖值的大小来判断是否需要补充胰岛素或者糖分。此外，每天睡觉前也要测一次，然后注射胰岛素。
胰岛素集采之前，对于林青来说，每个月花在胰岛素和注射针头上的钱，要七八百元，这对月收入三千多元的他，是一笔不小的支出。为了省些测血糖的试纸钱，只有身体不舒服时他才会测一测。在他看来，胰岛素不能不打，但血糖可以自己“凭感觉”评估。
2021年11月，全国胰岛素专项集中采购开启，据估算，全国胰岛素集采首年采购需求量2.1亿支，涉及金额170亿元，中选产品价格平均降幅48%。集采后，每年节省胰岛素费用约90亿元，为需要注射胰岛素的患者减轻了一定的经济负担。
7月4日，上海阳光医药采购网公示，自即日起上海执行第六批国家集采(胰岛素专项)中选结果。至此，全国31个省(自治区、直辖市)均已开始执行胰岛素集采。
集采落地后，林青开始每天按照医生要求吃饭前后测血糖，因为买药便宜了，每个月省了两三百元，这些钱刚好可以用来买试纸，督促自己按时测血糖。
多名行业人士表示，胰岛素集采落地后，对于患者，不仅用药更便宜，还能以更少的钱用更好的药，增强患者按照医嘱监测血糖和用药的依从性;对于药企，集采后中外企业的市场格局会发生变化，有利于推进中选企业降低生产成本和新药研发，推动产业优化升级;也能在客观上减少医疗机构的药品花销、减少医保基金开支。
胰岛素集采在经济上利好患者的同时，也较大地挤压了药品销售环节虚高的“水分”。也有临床医生对利润压缩后，企业能否保质供应产生质疑。国家医保研究院院长助理、价格招采室主任蒋昌松认为，带量采购的模式，促使企业药品降价后，也会带来销售模式的转变。部分企业会朝着规模化、集约化的方向发展，积极转型升级做创新和研发。
“确实省钱了”
林青今年31岁，有二十余年的糖尿病病史。
根据国家卫健委官网的解释，糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。糖尿病的典型症状是“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。长期存在的高血糖会导致身体组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。目前这类疾病尚无法治愈，只能通过及时的治疗缓解症状和延缓疾病发展。
针对糖尿病的常见药物主要是胰岛素和降糖药。胰岛素是治疗Ⅰ型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病)和部分Ⅱ型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)的必备药。根据作用时效的不同，胰岛素分为速效的餐食胰岛素、长效的基础胰岛素和介于两者之间的预混胰岛素。
因为是Ⅰ型糖尿病，林青的血糖控制离不开注射胰岛素。如果严格按照医生的要求，他的日常治疗主要包括两部分，一是血糖监测，二是根据血糖值来注射胰岛素。
综合多位医生和患者的介绍，Ⅰ型糖尿病患者的常规花费主要包括测血糖的试纸、胰岛素药剂和注射针头等。
血糖仪价格在几十元到几百元，属于耐用品，主要耗材是试纸，一张试纸价格从几角到几元不等。如使用动态血糖仪，主要耗材是带有传感器的探头，这种探头可以“贴”在手臂上，免去患者指尖取血的痛苦，但探头使用寿命一般是两周，单价集中在200元到500元之间。
测血糖是服务于注射胰岛素。常规方式主要是通过胰岛素笔进行皮下注射，主要花销是胰岛素药剂和注射针头，普通的胰岛素药剂大概每月需要五六百元，一个注射针头在2元左右。因价格便宜，大部分患者以此方式给药。另外是使用胰岛素泵，这类器材的好处是可以24小时持续提供胰岛素，免于频繁皮下注射的痛苦，但价格昂贵，一般单个需要数万元。
林青用的都是比较便宜的方式，用指尖采血测血糖，用胰岛素笔注射胰岛素。因采用餐食胰岛素+基础胰岛素的搭配方案，每天需要注射四次胰岛素。他估算，在偶尔测血糖的情况下，每个月需花费七八百元。
6月底，林青像往常一样去医院开药，结账的时候，发现药价便宜了，“我用的是诺和诺德生产的餐食胰岛素，原价70多元一支，集采后40多元，每月用三支;赛诺菲的基础胰岛素，原价180元一支，集采后不到70元，每月用两支，粗算每月开支从570元降到了260元，起码省了300元。医保报销后实际的花销还更低。”
记者随机采访获悉，至7月中旬，湖北、江西、浙江、广东、内蒙古等地区的患者，近期去医院开药或者到定点药店买药，常用的胰岛素价格均已不同程度降低，“确实省钱了”。
根据2021年11月26日的胰岛素国家集采的拟中选结果，拟中选产品平均降价48%，最高降幅接近74%。中选的胰岛素价格均降到每支80元以下，部分中选产品低于每支20元。
“集采后，平均每位患者一年可节约上千元。按照胰岛素协议的采购量计算，全国每年预计可节约费用超90亿元。”蒋昌松告诉记者。
为什么是胰岛素?
根据2021年12月国际糖尿病联盟发布的第10版《全球糖尿病地图》，至2021年年底，全球20至79岁的成年人当中有5.37亿糖尿病患者，其中中国糖尿病患者人数达1.41亿人，居全球首位。
“国家集采一般优先考虑老百姓负担比较重的病种。我国糖尿病群体很大，每年在糖尿病治疗上花费比较高，不管是个人还是医保基金，开销都比较大。” 北京大学医药管理国际研究中心主任史录文说。
根据国家医保研究院提供的数据，胰岛素注射液每升2万元，被称为世界上最贵的液体之一。中国的过亿糖尿病患者中，有超1000万人依赖胰岛素，按照集采前国内二代胰岛素每支35元到50元，三代胰岛素每支70元到240元的价格，平均每位患者每年的胰岛素费用在2000元至1万元之间。全国每年花在胰岛素上的费用超过200亿元，医保也承担较大支出。
胰岛素纳入集采，也得益于有了可以实现的条件。“在开展胰岛素带量采购之前，国家已经开展了5批化学药集采，积累了丰富的集采改革经验。”蒋昌松说。
北京大学第一医院内分泌科主任医师郭晓蕙告诉记者，近年来国内的胰岛素生产企业成长很快，发展势头迅猛，使得国产胰岛素有了自给自足的能力，“万一进口企业觉得集采后价格太低不愿意卖了，我们也有国产药替代，能满足患者需求”。
胰岛素集采是全国首个生物药被纳入集采，为保障稳妥推广，医保部门早期还做过试点。
蒋昌松介绍，最早的酝酿始于2019年下半年，当年11月，国家医保局局长胡静林曾在武汉就相关工作开展调研。2020年1月，武汉开展了胰岛素地方集采谈判的试点工作。
2021年7月，国家医保局副局长陈金甫就胰岛素相关的生物药集采，召开了专家和企业座谈会。“通过武汉试点集采、多轮临床和招采专家座谈、多家企业实地调研、产能摸排等工作，最终于2021年11月在上海完成国家集采谈判，产生中选结果。”蒋昌松说。
蒋昌松强调，鉴于生物制剂的制造工艺复杂，药品和耗材一般是配套使用，难以短期扩大产能，为了最大限度保障患者多样的用药需求，医保部门探索出了一套专门面向生物药的集采机制。
这个机制的特殊之处，主要是指在药品分类上，没有按照既往化学药常用的按照药品的通用名分类，而是按胰岛素功效特点和作用机制将二代(人胰岛素)和三代(胰岛素类似物)，分为餐时胰岛素、基础胰岛素、预混胰岛素三个类别6个采购组进行报价竞争。
其次在中选后的分量规则上，同一组产品内，中选产品按照价格从低到高分为A、B、C三个类别，报价越低的企业，在采购数量和采购次序上越是被优先选择。
从胰岛素集采的中选情况看，最终16个通用名药品、共42个胰岛素产品中选。“由于市场上95%的胰岛素产品都中选了，几乎涵盖了所有常用药，基本满足了患者的多样性需求。”蒋昌松说，对于药企来说，上述机制中的价格分组，还能保护企业参与集采的积极性和竞争性。
2022年1月，上海阳光医药采购网公示，胰岛素专项集采的首年协议采购，于5月开始执行。5月至7月，全国31个省份相继发布通知，胰岛素专项集采在全国范围内正式开始执行，采购周期为两年。
“糖友”们的变化
胰岛素集采后，带给患者的变化，不仅是省钱了，还有一系列的联动效应。
“集采后我们更加会基于患者的病情需求来推荐胰岛素，以往除了考虑病情，还要考虑患者的经济承受能力。”福建省三明市尤溪总医院内分泌科主任医师、糖尿病管理中心主任詹德尚说。
詹德尚坦言，在尤溪县，患者普遍对药品价格比较敏感，医疗费用上的些许变动，都会影响到患者的行为选择。“买药省钱了，患者的用药依从性也会更高。以前价格高的时候，患者为了省钱，会‘偷工减料’，比如血糖稍微稳定一些，就会减量或者减少注射频次，但是用药价格便宜了，就会更愿意遵医嘱。”
记者搜索各类糖尿病患者贴吧和论坛，发现患者更多在讨论降价后“糖友”们在健康管理上的变化。
广西的Ⅰ型糖尿病患者陆琪说，集采降价后，除了用药更加遵医嘱，一些必要体检也更愿意配合了，“比如糖化血红蛋白这些糖尿病患者定期检查的项目会更加主动做，而不是等到医生催促才做”。
另外一个明显的变化就是耗材的使用。“以前我给自己打针，医生说针头是一次性的，但一个针头要两块钱，太贵了，我知道一个针头用好几天不太好，但能省点钱，反正也是自己用。”内蒙古一位年过七旬的Ⅱ型糖尿病患者说，但集采后“针头用完就扔了，也不太心疼了，反正每个月花的钱跟之前差不多”。
考虑到此前曾因为低血糖晕倒在工地上，集采后林青会更加积极地测血糖。陆琪则是打算更新设备。她算了算账，胰岛素降价后，一年能省近三千元，她打算把这个钱用来买动态血糖仪。
“我的手指因为长年扎针测血糖，有一层像老茧一样厚厚的皮，上面满是针孔，有时候要扎针都找不到一块完整的皮肤。”陆琪说，她很早就想买动态血糖仪了，但囿于每月七八百元的花销，一直舍不得，“现在去买，心理负担就不那么重了”。
陆琪也在一些以90后为主的病友群中，观察到集采后“糖友”们的变化，“大家普遍的反应并不是把钱省下来，而是在以往的开支水平下，更愿意配合医生治疗，比如说胰岛素的注射剂量和频次上不再‘节省’，比如说按要求更换针头，或者更好地监测血糖。”
降价或驱动市场格局变化
国产胰岛素龙头企业甘李药业提供的调研数据显示：至2021年底，全国胰岛素制剂市场整体规模近4亿支。国家医保研究院做过测算，这4亿支胰岛素每年要花掉超200亿元。
在过去，这200亿元的市场是跨国药商主导。根据产业咨询服务机构中商产业研究院的数据，至2021年底，在胰岛素制造商中，跨国企业因较早掌握先进的产品和合成工艺，形成了市场领先优势，在中国的市场份额超过了70%。
这一市场格局或将因为集采而发生变化。
据上海阳光医药采购网公示，胰岛素集采的全国首年采购需求量共计2.14亿支，其中二代胰岛素0.90亿支，三代胰岛素1.24亿支，约占中国胰岛素市场总量的56%。集采后入选的11家企业，包括7家国产药企和4家跨国药企。
具体而言，国产药企中，甘李药业与联邦制药均有6个产品中标，通化东宝、合肥天麦、东阳光药、江苏万邦、海正药业的中标产品分别有5个、3个、2个、2个、1个;跨国药企中，诺和诺德的7个产品中标，礼来制药、波兰佰通、赛诺菲，分别为5个、3个、2个。
其中，国产药企入选的产品，主要为A类或B类分组中标，跨国药企除少数产品外，多以C类分组中标。依照前述竞价分量的原则，这意味着，国产企业的产品集采分量上有比较优势。
集采中选后，上市公司甘李药业、通化东宝、联邦制药等发布公告称，集采的中标，将有助于企业拓展相关产品的销售，提高产品市场占有率。多家证券机构也在研报中提到，胰岛素集采后，国产药企所占的市场份额将有一定提升。
对于企业来说，集采大降价后，还有钱赚吗?国家医保研究院统计，集采后胰岛素的价格平均降幅48%，其中二代人胰岛素平均降幅45%左右，三代胰岛素类似物平均降幅超过50%。
到具体企业上，礼来制药的赖脯胰岛素由原先的67.72元/支降至18.89元/支，降幅达73%;甘李药业的门冬胰岛素从71.48元/支降至19.98元/支，降幅超72%。
降价的影响很快反映到企业的财务数据上。7月14日，甘李药业发布2022年上半年业绩亏损公告，该公司预计上半年亏损近2亿元，而公司的主要营业收入来自胰岛素。
对于亏损的主要原因，甘李药业在公告中表示，首轮胰岛素专项集采中，该公司的6款产品均高顺位中标，为获得较高的采购量，产品降价明显;另外今年5月各地才开始落地采购，短期内产品价格降幅较大，销量较少，两者未能冲抵，出现了亏损。
2021年年底，招商银行研究院的一份研报曾指出，在本轮集采中，甘李药业的降价模式较为激进，平均降幅为65.36%，为本次降幅最大的企业。
“集采中，公司产品虽大幅降价，但同时也带来了较为可观的协议数量，覆盖到各区、县、市多家医院，保障了中标产品销售渠道和销量，有助于提升公司的市场份额。”甘李药业的相关负责人回应新京报记者。该负责人称，公司未来会重点提升既有产线效率，以控制生产成本，同时也会整合资源，提高研发实力。
在胰岛素集采前，全国规模化集采已经走过五轮，企业也从一开始的观望、犹疑，甚至是抵触，到现在积极面对。
北京一名三甲医院医保处的医生透露，“以前每次集采前，就有药企的医药代表到各大医院去游说，比如说某种药品尽量少开点，或者能不开就不开，因为使用量大，容易被纳入集采范围”。现在医药代表也不会来做这种工作了，医改后医生的开药已经逼近实际患者的需求量，没什么变动空间。
“集采挤压的是中间销售环节的水分，为企业省去了大量的公关费用、销售费用、财务费用、管理费用，获得了实实在在的好处。”蒋昌松说。他透露，2018年末，抗肿瘤药培美曲塞首轮集采，当年某企业该药品的年销售额仅3000万元，集采入选后的2021年，销售额就超过了15亿元，“大家也看清了这个趋势”。
知名跨国胰岛素生产商礼来制药的相关负责人表示：“带量采购政策是大势所趋，对于企业来说，都要考虑是否积极拥抱，顺应潮流。”对于中国药品采购政策的变化，礼来药业认为会使企业提高工作效率，加快创新药的准入，这对于市场与患者都会产生积极影响。
礼来药业入选的预混胰岛素是首轮集采中降幅最高的中选产品，也是中选价格最低的三代胰岛素。在餐时胰岛素类似物的A组中，也是唯一一款原研药。在上述负责人看来，“原研药”“创新药”是礼来药业面对市场变化的比较优势，也是该公司保障收益、长远发展的着力点。
上述甘李药业负责人还称，目前该公司也在用集采呈现的价格优势，积极拓展院外市场的份额，增加零售等渠道的市场占有率，以推进全面的以价换量，实现规模化销售。
企业的重心在盈利，而医生、患者则顾虑的是企业的后续产能和质量的保障。
郭晓蕙说，她对降价后企业能否按照法规的要求保障产品质量有所担心，“用药是一件科学的事，不能低价优先”。
一位三甲医院医保处医生向记者透露，“集采后有不少患者来医院开药时反馈，一些药品在外包装上有瑕疵”。
“希望有关部门能畅通集采后的反馈机制，收集患者在后续用药上的反馈，比如产品前后的疗效差异、用药的不良反应等，为后期监管提供依据，也在客观上强化集采后的保质监督。”郭晓蕙说。
至于后续质量保障，外在的约束或许尤为重要。4月底，国家医保局和国家卫健委联合印发了胰岛素采购和使用配套措施，在强化履约情况监测一项上规定：各级医保部门会同卫生健康部门建立中选产品疗效反馈和评估机制，并对有关问题及时应对。医疗机构应积极配合疗效评估，及时上报中选产品在使用中出现的问题。
不过在使用端，受访的近十位患者，目前均没有反映集采前后所使用的胰岛素在质量上有区别。受访的患者均表示，希望糖尿病诊疗相关的耗材也能降价，“像针头、试纸这种消耗量比较大的一次性耗材，哪怕是纳入医保也会减轻不少负担。”
(应受访者要求，林青、陆琪均为化名)
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