“富顺县赵化镇一名参保群众，2023年住院时间长达187天。”日前，富顺县医保局行政执法人员杨永海依托国家和省医保反欺诈大数据监管平台，发现部分医院参保人住院率较为反常。经初核，部分医院涉嫌诱导参保人无指征住院、虚构诊疗服务、过度诊疗、无效诊疗等违法违规行为。
随后，富顺县医保局联合县卫生健康局、县纪委监委等部门，成立案件检查组，查出4家医院存在一般医保违法违规行为和欺诈骗保问题。检查组对4家医院实施行政处罚，追回医保基金122万余元，将涉嫌欺诈骗保的两家医院的问题线索移送公安机关依法查处，解除3家医院医保服务协议。
这是富顺县医保局实施“大数据+联查”的成果之一。为破解医保基金监管范围广但监管人员有限的难题，富顺县医保局实施“大数据+联查”模式，对辖区定点医药机构医保基金联网结算信息进行全覆盖监管。
“我们依托全国医保信息平台，在省级智能审核规则库的基础上，结合富顺实际，定期开展基金运行和大数据分析，实现医保基金监管由人工抽单审核向大数据智能监管的转变。”富顺县医保局副局长蓝煜介绍，通过全覆盖审核，今年已筛查违规医保结算数据3973条，审核确认并拒付违规资金23.6万元。
与此同时，富顺县医保局还联合县人民法院、县人民检察院、县公安局、县卫生健康局等9个部门，建立了富顺县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度。
借助“大数据+联查”，今年以来，富顺县医保局办结国家医保局下发问题线索980条，解除医保服务协议21家，移送公安机关案件3件，移送纪检监察机关案件4件，拒付(追回)医保本金、收取违约金及罚款共计823.58万元。
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